KƏSKİN KORONAR DAMAR ÇATMAMAZLIĞI ZAMANI AORTO-KORONAR ŞUNTLA KOMBİNƏ EDİLMİŞ MAMMARO-KORONAR ANASTOMOZUN MİOKARDIN

Q.Ş. Qarayev; K.A Ağarzayev

doi:10.28942/jtcem.v5i1y2025.198

Abstrakt

İşemik ürək xəstəliyi ürək-damar sistemi xəstəlikləri arasında əsas yeri tutur. Bu xəstəlik, xüsusilə də kəskin koronar sindrom, yüksək ölüm və əlillik göstəriciləri, həmçinin dünya əhalisi arasında geniş yayılması ilə digər ürək-damar xəstəliklərindən fərqlənir. Xəstəliyin əsas səbəbi, aterosklerozun inkişafı nəticəsində koronar arteriyanın bir və ya bir neçə əsas şaxəsinin kəskin daralması və ya tam tutulmasıdır. Mammaro-koronar anastamozun üstünlüyü onun anatomik və histoloji cəhətdən uyğunluğudur. Belə ki, daxili döş arteriyası (arteria mammaria interna) və koronar arteriya eyni quruluşa malikdir. Hər iki arteriyanın diametri eynidir və onlar qan axınının laminarlığını (sakit, nizamlı axınını) təmin edirlər. Lakin bu əməliyyat vasitəsilə koronar arteriyanın yalnız bir şaxəsində pozulmuş qan axınını bərpa etmək mümkündür. Bu çatışmazlığı aradan qaldırmaq üçün, diametri 1,5 mm-dən kiçik olan damarlar zamanı mammaro-koronar anastamoz, nisbətən daha böyük damarlar üçün isə aorto-koronar şuntlama üsulunu təklif edirik.

Əsas mətn

Giriş. Ürək-damar sistemi xəstəliyinin əsas strukturunu ürəyin işemik xəstəliyi təşkil edir. Bu xəstəlik, xüsusilə kəskin koronar sindrom dünya əhalisi arasında geniş yayılması ilə bərabər ölüm və əlillik faizinin yüksək olması ilə də ürək-damar sistemi xəstəliklərindən fərqlənir. Xəstəliyin əsas səbəbi inkişaf edən ateroskleroz nəticəsində tac damarın magistral şaxələrindən birinin və ya bir neçəsinin mənfəzinin kəskin daralması və ya tamamilə tutulmasıdır. Uzun illər miokardın pozulmuş qan təchizatının yaxşılaşdırılması müxtəlif farmakoloji preparatlar vasitəsilə aparılırdı. Lakin XX əsrin ortalarında aparılan patoloji anatomik təşriklər zamanı məlum olmuşdur ki, tac damarların mənfəzinin daralması və ya tam tutulması seqmentar xarakter daşıyır. Zədələnmiş hissədən sonra damar keçiriciliyi normal funksiyasını saxlayır. Ədəbiyyatda bu qəbildən verilmiş məlumatları və В.П.Демиховun (1960) təcrübələrini əsas götürərək İ.P.Pavlov adına 1 №li Leninqrad Tibb İnstitutunun (indiki SanktPeterburq Universiteti) fakultativ cərrahi xəstəliklər kafedrasının müdiri professor V.İ.Kolesov 1964-cü ildə kəskin koronar çatmazlığı olan iki xəstədə daxili döş arteriyasını yatağından çıxarıb tac damarı obliterasiyaya uğramış seqmentində aşağı nahiyyədə tac damar arteriyasına tikməklə miokardın pozulmuş qan təchizatını bərpa etmişdir. Mammaro-koronar anastamoz adı altında tanınmış bu əməliyyat tezliklə dünya kardiocərrahlarının diqqətini cəlb etmiş və 1966-cı ildə Amerikalı cərrah R.Favaloro Klivlend klinikasında venoz transplantat vasitəsi ilə aortadan tac damara qan axımı bərpa etməklə miokardın qan təchizatını bərpa etməyə nail olmuşdur. Aortokoronar şuntlama tezliklə dünyanın aparıcı cərrahları tərəfindən icra edilərək on minlərlə infarktlı xəstələrin həyatını xilas etmişlər. Mammaro-koronar anastomozun üstün cəhəti onun anatomik və histoloji baxımdan uyğun olmasıdır. Belə ki, həm arteriya mammarıya interna həm də tac damar eyni quruluşa malikdir. Hər iki arteriyanın diametri uyğundur. Qan axımının laminarlığını təmin edir. Lakin bu əməliyyat vasitəsilə yalnız tac damarın bir şaxəsində pozulmuş qan axımını bərpa etmək mümkündür. Tac damarın 2 və daha çox şaxəsinin mənfəzinin daralması və ya tam tutulması zamanı mammaro-koronar anastomoz vasitəsilə miokardın pozulmuş qan axımını bərpa etmək mümkün olmur.

Bu səbəbdən də onun tətbiqi bir qədər məhdudlaşdırılmışdır. Aorto-koronar şunt vasitəsilə 3-4 və daha çox tac damar şaxəsinin mənfəzinin daralması və ya tutulması nəticəsində pozulmuş qan axımını bərpa etmək mümkündür. Bu ünsiyyət aorto-koronar şuntu daha proqressiv metod kimi tanıtmış və tac damar cərrahiyyəsində alternativi olmayan metod kimi dəyərləndirilir. Lakin müsbət cəhətləri ilə yanaşı bir sıra çatışmamazliqlar o cümlədən qan axımının turbalentliyi, venoz transplantatla tac damar arteriyalarının diametrinin uyğun olmaması və s. aorto-koronar şuntlama əməliyyatının nəticəsinin səmərəliliyini aşağı salir. Bundan əlavə son zamanların tədqiqatı göstərir ki, diametri 1,5mm-dən aşağı olan damarların keçməməzliyinin aorto-koronar şuntlama əməliyyatı ilə bərpası əksər hallarda səmərəli nəticə vermir. Tədqiqatın məqsədi. В.Ю.Зайковский (2022) və digər müəlliflərin göstərdiyi qüsuru aradan qaldırmaq üçün biz eksperimentdə kəskin koronar çatmamazlıq modeli yaradaraq mədəciklərarası şaxəyə aorta-koronar şunt, ondan ayrılan kiçik kalibrli diaqonal şaxəyə mammaro-koronar qoymaqla miokardın pozulmuş mikrostrukturunda gedən dəyişiklikləri öyrənməklə təklif etdiyimiz əməliyyatı dəyərləndirməyi məqsədəuyğun hesab etdik. Tədqiqatın material metodları: Təcrübələr qrupda 20 baş çəkisi 18-25 kq arasında, cinsi xətti bəlli olmayan itlər üzərində aparılmışdır. 1-ci qrupa daxil olunan 10 baş təcrübə heyvanlarında tac damarın mədəcikarası şaxəsinin yuxarı 1/3 hissəsi və dioqanal şaxəsinin1/3 hissəsi liqaturaya alınaraq bağlanmışdır. 2-ci qrupa daxil olan 5 baş təcrübə heyvanlarında obliterasiyaya uğradılmış tac damarln hər iki şaxəsində aorta-koronar şunt vasitəsilə bərpa edilmişdir. 3-cü qrup təcrübə heyvanlarında (5 baş) mədəcikarası şaxənin obliterasiyası aorto-koro -nar şuntla, diaqonal şaxənin obliterasiyası mammaro-koronar anastomoz vasitəsilə aradan qaldırılmışdır. 1-ci qrupa daxil edilmiş təcrübə heyvanlarının 5 baş model yaradıldıqdan 3 saat, qalanı isə 30 gün sonra, 2-3-cü qrupa heyvanları isə əməliyyatdan 30 gün sonra cansızlaşdırılaraq ürək döş qəfəsindən çıxarılaraq Petri kasasında fizioloji məhlulla yuyulmuşdur. 1-ci qrup heyvanlarinda tac damarın obliterasiyaya uğradılmış, 2-3-cü qrup heyvanlarından isə əməliyyat vasitəsilə keçiriciliyi bərpa edilmiş tac damarın qidalandırdığı nahiyyədən götürülmüş tikə morfoloji tədqiqat aparmaq üçün formalin məhlulunda fiksasiya edilmişdi. Həmin tikələrdən hazırlanmış parafin bloklar mikrotomda kəsilərək hemotoksilin-eozin boyası ilə boyadılmışdır. Təcrübələr Avropa bioetik komissiyasının eksperimental heyvanlarla davranışı haqqındakı qərarına uyğun aparılmışdır. Tədqiqatın nəticələri və onların müzakirəsi. Aparılan tədqiqatın nəticəsində müəyyən edilmişdir ki, 1-ci qupa daxil olan təcrübə heyvanlarında tac damarın ön mədəciklərarası arteriyasında qan axımının dayandırılmasından 3 saat sonra miokardda kiçik nekrotik ocaqlar və onları əhatə edən işemik sahələr müəyyən edilmişdir. Həmin nahiyyələrdən götừrülmüş nümunələrdən hazırlanmış mikropreparatın mikroskopiyası zamanı miokardın qan təhcizatının kəskin pozulmasını səciyyələndirən dəyişikliklər aşkar edilmişdir. Periinfarkt sahadə neytrofil infiltrasiyası, eozinofil və leykosit toplantıları aşkar edilmişdir. Kapilyarlar, venuolalar, xüsusilə tebeziyev venalarının kəskin genişlənməsi miokardda artıq xırda neurofik ocaqların olmasını göstərir. Qan axımının kəsilməsindən 1 saat sonra cansızlaşdırılmış təcrübə heyvanlarının hər birində damarların mənfəzində doluqanlılıq aşkar edilmişdir.

tıxanmışdır. Müəyyən yerlərdə sladj fenomeni və onun ardınca trombositlərin tıxacları diqqəti cəlb edir. Demək olar ki, hər bir təcrübə heyvanında perinekrotik zonada mikrosirkulyator şəbəkə pozulmuşdur. 3 aydan sonra miokardın eyni nahiyyəsindən götürülmüş nümunədən hazırlanmış preparatlarda infarkt sahəsinin kobud çapıq toxuma ilə əvəz olunması aşkar etmişdir. Onun ətrafında leykositar valın müəyyən edilməsi çapıq toxumanın iltihabla əhatələnməsini vurğulayır. Miokardın göstərilən mikroskopik mənzərəsində 2-ci qrup təcrübə heyvanlarında liqaturaya alınmış hər iki damara autovenoz şunt qoymaqla qan axımı brəpa edilmişdir. Müəyyən edilmişdir ki, mədəciklərarası şaxənin qidalandırdığı sahədə demək olar ki, işemik sahəni xatırladan əlamət müşahidə edilməmişdir. Kolloteral qan axımın güclənmə -sini sübut edən mikrokapilyarların sıxlığının artması diqqəti cəlb edir. Nekrotik zona incə çapıq toxuması ilə əvəz olunmuşdur. Dioqonal şaxənin hövzəsində isə ara sıra sladj fenomenin və kiçik ocaqlı kardiosklerozun nəzərə çarpması işemik zonanın qan təhcizatının tam bərpa olumadığını göstərir. Burada çapıq toxumanın ətrafında leykositlərdən ibarət infiltrasiyanın olması isə iltihab prosesinin zəif də olsa davamının sübut kimi dəyərləndirilməlidir. 3-cü qrupa daxil olmuş təcrübə heyvanlarinin ön mədəciklərarası şaxəsinin qan axımı aorta-koronar şuntlama dioqanal şaxənin isə mammaro-koronar anastomoz vasitəsilə təyin edilmişdir. Bu qrupa daxil olmuş təcrübə heyvanlarının ürək əzələsinin histoloji strukturunda baş vermiş dəyişikliklər digər qruplardan tamamilə fərqlidir. Cərrahi əməliyyatın 30-cu günündə aorta-koronar şunt qoyulmuş damarın hövzəsindən götürülmüş miokardda mikroskopik olaraq nekrotik və ya işemik sahə aşkar edilməmişdir. Olduqca zərif olan çapıq toxumasının ətrafında birləşdirici toxumanın inkişafı və kiçikocaqlı kardioskleroz cəlb edir. Diaqonal şaxənin qidalandırdığı sahədən götürülmüş nümunədə isə 2-ci qrupdan tamamilə fərqli nəticə alınmışdır. Kollateral qan dövranı güclənmiş funksiyaya malik hemokapilyarların sıxlığı artmışdır. Çapıq toxuma zərif olub ətrafında leykositar infiltrat izlənilmir. Yekun: Beləliklə, bizim apardığımız təcrübələrin nəticəsi göstərir ki, tac damarların müxtəlif diametrli şaxələrinin çoxsaylı obliterasiyası zamanı revaskulyarizasiyanı aortakoronar şunt ilə mammaro-koronar anastomozun müştərək qoyulması cərrahi əməliyyatın səmərəsini yüksəldir. Anatomik əsaslara söykənmiş bu kombinasiya zamanı diametri 1,5 mm yuxarı olan arteriyanın keçiriciliyini aorto-koronar şunt, 1,5 mm az olan şaxənin keçiriciliyini isə mammaro-koronar anastomozla icrası keçiriciliyi bərpa olmuş tac damar qanın normal axınını təmin edir.

Şəkillər

Açar sözlər

İstinadlar

1. Демихов В.П. Пресадка жизненно важных органов в эксперименте М. Медгиз 1960. 260 с.

2. Колесов В.К. Хирургия венечных артерий сердца Л.: Медицина 1977. 360 c

3. Favaloro R.G. Saphenous vein autograft replacemet of severe segmental coronary artery occlusion //Ann. Thorac. Surg. 1968. No5. P 334-339.

4. Белов Ю.В., Свидинская Е.А., Лысенко А.В. и др. Результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца у пациенток в постменопаузе //Кардиология и сердечнососудистая хирургия. 2019. T12, N6. c. 489- 493.

5. Aлиев P.A., Шaрифов И.У., Мисаев К.К. Особенности коронарного шунтирования у молодых пациентов при остром Коронарном Синдроме. //Ürək və damar cərrahiyyəsi jurnalı. 2020. № 1. S. 25-31.

6. Зайковский В.Ю., Ширяев А.А., Акчурин Р.С., и др., Ранние и годичные результаты коронарного шунтирования у пациентов с диаметром коронарных артерий 1,5 мм и их сравнение с результатами операций у пациентов с более крупными сосудами сердца // Kaрдиoлогический вестник 2022. № 1, c.75-23.

7. Arif R, Farag M., Certner V. et al., Female Gender and Differences in Outcome after Isolated Coronary Artery Bypass Graff Surgery: Does Age Play a Role? Plos one 2016. doi. Org (10.1371) journal.pone 0145